اصلی
درخواست ها
فرم درخواست بیمه تکمیل درمان
فرم ثبت نام افراد تحت تکفل
فرم انصراف از بیمه تکمیل درمان
فرم حذف افراد تحت تکفل
فرم درخواست وام اعضای کانون
فرم درخواست تغییر اطلاعات
اخبار کانون
درباره کانون
تماس با کانون
ورود به سامانه
class="nav-link nav-toggle"
اصلی
درخواست ها
فرم درخواست بیمه تکمیل درمان
فرم ثبت نام افراد تحت تکفل
فرم انصراف از بیمه تکمیل درمان
فرم حذف افراد تحت تکفل
فرم درخواست وام اعضای کانون
فرم درخواست تغییر اطلاعات
اخبار کانون
درباره کانون
تماس با کانون
طرح انصراف از بیمه تکمیل درمان
اصلی
انصراف از بیمه تکمیل درمان
اطلاعات درخواست جدید - انصراف از بیمه تکمیل درمان
مشخصات خود را در لیست زیر تکمیل نمایید(تکمیل موارد ستاره دار الزامی است)
نام و نام خانوادگی درخواست دهنده
*
شماره مستمری
*
کد شناسایی بیمه
*
کد ملی
*
شعبه
*
تمامی شعب
شعبه 1
شعبه 2
شعبه 3
شعبه 4
از تاریخ
*
شماره همراه
*
شماره ثابت
*
نشانی
*
درخواست انصراف از بیمه درمان خود در تاریخ اعلام شده را دارم